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Lupus Erythémateux Systémique

 

Définition

 

-         Maladie rare

-         Maladie auto-immune

-         Maladie chronique évoluant par poussées

-         Maladie systémique : peut atteindre de nombreux organes

-         Synonymes : lupus érythémateux aigu disséminé

 

Epidémiologie

 

-         1/1000 à 1/3000 habitants

-         Entre 30000 et 60000 patients en France

-         Prépondérance féminine (9 femmes/1 homme)

-         Age de début : surtout entre 15 et 45 ans

 

Physiopathologie

 

            On ne connaît pas les mécanismes exacts qui déclenchent la maladie mais ils sont probablement multiples et différents d’un patient à l’autre. Il est ainsi possible que sous l’effet initial de certaines infections virales, de l’exposition aux ultraviolets, de l’imprégnation hormonale, de certains médicaments parfois et sous l’effet de certaines prédispositions, des cellules de l’organisme (particulièrement de la peau) puissent libérer des débris provenant de l’intérieur de la cellule, particulièrement des noyaux cellulaires et des phospholipides (constituants de membrane cellulaire). Ce matériel provenant des débris intracellulaires est alors présenté au système immunitaire de l’organisme qui va réagir en activant ses cellules de l’immunité (lymphocytes T et lymphocytes B) amenant à la production d’auto-anticorps (particulièrement antinucléaires et antiphospholipides) qui vont réagir sur le noyau et les phospholipides (membrane) des cellules bloquant potentiellement leurs fonctions.

            Dans certains cas, des médicaments prescrits de façon chronique peuvent déclencher une forme particulière de lupus avec des atteintes essentiellement cutanées et articulaires : il s’agit d’un lupus induit, qui peut régresser à l’arrêt du médicament inducteur. De nombreux médicaments peuvent provoquer un lupus induit.

 

Clinique

 

            Le lupus est une maladie systémique qui peut potentiellement atteindre la plupart des organes. Il y a autant de formes cliniques que de patients. Les atteintes possibles du lupus peuvent être classées en 3 catégories selon leur sévérité (minime, modérée et sévère) ; de cette sévérité dépendra le traitement proposé.

Le plus souvent, ces poussées s’accompagnent d’une altération de l’état général, parfois de fièvre. L’asthénie est un symptôme fréquent, qui peut perdurer entre les poussées.

 

            Atteintes minimes

            Par ce terme, on entend les atteintes non viscérales, qui ne mettent pas en jeu le pronostic vital du patient. Il est à noter que ce terme ne prend pas en compte le possible retentissement psychologique de ces atteintes… La majorité des patients présente une forme cutanéo-articulaire du lupus, sans atteinte viscérale associée.

           

-         atteinte cutanéo-muqueuse (80%)

o       photosensibilité

o       érythème malaire ou vespertilio ou masque lupique ou érythème en aile de papillon : érythème maculo-papuleux finement squameux siégeant sur les ailes du nez et les pommettes ; il peut parfois s’étendre aux régions péri-orbitaires, frontale, au décolleté ou à la face dorsale des mains.

o       Lupus discoïde : lésions érythémateuses, papulo-squameuses, circonscrites, rondes ou ovalaires, avec évolution atrophique centrale.

o       Erosions muqueuse, en particulier buccales ou génitales

o       Alopécie

o       Phénomène de Raynaud

 

-         atteinte articulaire (90%)

Polyarthralgies distale, symétrique, des petites articulations, touchant préférentiellement les poignets et les mains, d’horaire inflammatoire avec présence d’arthrite dans 75% des cas.

Cette atteinte n’est pas destructrice, les articulations redeviennent normales en période de rémission.

 

            Atteintes modérées

            Il s’agit des atteintes viscérales qui ne mettent pas en jeu le pronostic vital ou fonctionnel du patient.

 

-         atteinte des séreuses

o       pleurésie, la plus fréquente

o       péricardite, entrainant exceptionnellement une tamponnade, souvent associée à une pleurésie

o       ascite, plus rare

 

-         atteinte hématologique

o       leucopénie fréquente, portant en particulier sur les lymphocytes

o       anémie, plusieurs mécanismes sont possibles :

§         inflammatoire

§         anémie hémolytique auto-immune (AHAI)

§         microangiopathie thrombotique (rare)

§         érythroblastopénie auto-immune (rare)

o       thrombopénie

§         thrombopénie modérée (fréquente)

§         purpura thrombopénique auto-immun (PTAI)

o       syndrome d’Evans : association d’une AHAI et d’un PTAI

 

Atteintes sévères

Il s’agit des atteintes viscérales qui peuvent potentiellement mettre en jeu le pronostic vital du patient ou son pronostic fonctionnel (insuffisance rénale terminale par exemple).

 

-         atteinte rénale :

L’atteinte rénale est un des principaux facteurs pronostiques du lupus, elle en faisait la gravité et la mortalité avant l’avènement de la corticothérapie. Elle survient le plus souvent dans les premières années de la maladie. Elle est essentielle à dépister car elle est asymptomatique dans les premiers mois d’évolution et sans traitement, elle évolue vers l’insuffisance rénale chronique terminale avec nécessité de dialyse ou de greffe rénale.

Les premiers symptômes qu’il faut s’acharner à rechercher à chaque consultation sont la protéinurie et/ou l’hématurie, avec la réalisation d’une bandelette urinaire.

Parfois, la protéinurie rentre dans le cadre d’un syndrome néphrotique (oedèmes généralisés) pur ou impur (associée à une hématurie ou une HTA) ou d’un syndrome néphritique. L’insuffisance rénale avec altération de la fonction rénale n’intervient que plus tardivement.

En cas de positivité de la bandelette urinaire, il est nécessaire de confirmer ces anomalies par la réalisation d’une protéinurie des 24h et d’un ECBU. Si les anomalies urinaires sont confirmées, on est amené à faire une ponction biopsie rénale afin d’obtenir un diagnostic histologique qui permettra d’adapter le traitement proposé en fonction du type de glomérulonéphrite :

o       type I : normal

o       type II : glomérulonéphrite mésangiale

o       type III : glomérulonéphrite segmentaire et focale

o       type IV : glomérulonéphrite proliférative diffuse (la plus sévère)

o       type V : glomérulonéphrite extra-membraneuse

o       type VI : lésions fibreuses (IRC terminale)

 

-         atteinte neuro-psychiatrique :

Les atteintes neurologiques et psychiatriques du lupus ne sont pas spécifiques de la maladie et peuvent prendre des formes très différentes. Il est parfois difficile de rattacher avec certitude ces atteintes au lupus, ce diagnostic doit toujours être porté en fonction du contexte évolutif du lupus et des antécédents du patient.

o       épilepsie

o       vascularite cérébrale, heureusement exceptionnelle

o       myélite transverse

o       chorée

o       mononeuropathie

o       état psychotique

 

Biologie

 

            Il existe fréquemment un syndrome inflammatoire biologique (élévation de la CRP, accélération de la VS) ainsi que des modifications de la NFS mais qui ne sont pas spécifiques du lupus.

 

            Les paramètres biologiques spécifiques sont immunologiques :

-         présence d’anticorps anti-nucléaires en immunofluorescence (95%)

o       spécificité anti-ADNn (test de Farr) : 60 à 80%

o       spécificité anti-Sm (30%) : très spécifiques du lupus

o       de nombreuses autres spécificités d’AAN peuvent être retrouvées (anti-SSA, anti-RNP…)

-         consommation du complément sérique (CH50)

-         présence d’antiphospholipides

 

En fonction des perturbations de la NFS ou de la BU, il faut parfois compléter le bilan biologique :

-         protéinurie/24h

-         ECBU

-         test de Coombs

-         recherche d’anticorps anti-plaquettes

 

Examens d’imagerie

 

            Aucun examen d’imagerie n’est à faire de manière systématique ; la prescription dépend des atteintes cliniques (radios des articulations douloureuses, radio de thorax si suspicion de pleurésie, échographie cardiaque en cas de suspicion de péricardite…).

 

Diagnostic positif

 

            Il repose sur une association de manifestations cliniques et de perturbations du bilan immunologique. Il est proposé de se référer aux critères de l’ACR (American College of Rhumatology).

 

 

Critères de classification du lupus érythémateux systémique proposés

par l’American College of Rheumatology 1982, modifiés en 1997

 

1. Eruption malaire en aile de papillon : Erythème malaire fixe, plan ou en relief, tendant à épargner le sillon nasolabial.

 

2. Eruption de lupus discoïde : placards érythémateux surélevés avec des squames kératosiques adhérentes et des bouchons cornés folliculaires. Cicatrices atrophiques pouvant apparaître sur des lésions anciennes.

 

3. Photosensibilité :

éruption cutanée résultant d’une réaction inhabituelle au soleil, à l’interrogatoire du patient ou observée par le clinicien

 

4. Ulcérations buccales ou nasopharyngées : Ulcérations orales ou nasopharyngiennes, habituellement douloureuses, observées par un clinicien

 

5. Polyarthrite non érosive :

Arthrite non érosive touchant au moins deux articulations périphériques, caractérisée par : douleur, augmentation de volume, ou épanchement articulaire.

 

6. Pleurésie ou péricardite :

pleurésie : épanchement pleural patent

ou histoire convaincante de douleur pleurale

ou frottement pleural entendu par un clinicien

péricardite : documentée par un ECG

ou frottement péricardique

ou mise en évidence de l’épanchement

 

7. Atteinte rénale : protéinurie > 0,5 g/jour (ou +++) ou cylindres urinaires

- protéinurie supérieure ou égale à 0,5 g/jour ou supérieure à +++ en l’absence de quantification possible

- ou cylindres urinaires (globules rouges, hémoglobine, leucocytes, cellules tubulaires ou mixtes)

 

8. Atteinte neurologique : convulsions, psychose

Convulsions ou psychose : en l’absence de cause médicamenteuse ou de désordres métaboliques (insuffisance rénale, acidose, déséquilibre électrolytique)

 

9. Atteinte hématologique : anémie hémolytique avec hyperréticulocytose ou leucopénie < 4 000 ou lymphopénie < 1 500 ou thrombopénie < 100 000

- anémie hémolytique avec hyperréticulocytose

- ou leucopénie (moins de 4 000/mm3) retrouvée à au moins deux reprises

- ou lymphopénie (< 1 500/mm3) à au moins deux reprises

- ou thrombopénie (moins de 100 000/mm3) en l’absence de cause médicamenteuse

 

10. Désordre immunologique : présence d’anticorps anti-DNA natif ou d’anti-Sm ou d’antiphospholipides :

- anti-DNA natif positifs à un taux anormal

- ou présence d’anticorps anti-Sm

- ou titre anormal d’anticorps anticardiolipines IgG ou IgM

- ou présence d’un antiprothrombinase

- ou fausse sérologie syphilitique positive connue depuis au moins 6 mois (VDRL+, TPHA -)

 

11. Présence de facteurs antinucléaires à un titre anormal en l’absence de médicament inducteur

- titre anormal d’anticorps antinucléaires en immunofluorescence

- ou technique équivalente à n’importe quel moment de l’évolution, en l’absence de médicament inducteur de lupus.

L’association de 4 critères donne une sensibilité de 88 %, une spécificité de 79 %, une valeur prédictive positive de 56 % et une valeur prédictive négative de 64 %.

 

 

Evolution

 

            Le lupus est une maladie chronique qui évolue par poussées, entrecoupées de périodes de rémission. En cas de poussée, il faut rechercher un facteur déclenchant : mauvaise observance, photoexposition, grossesse ou prise d’oestrogènes.

Grâce aux progrès thérapeutiques faits au cours du XXè siècle (corticothérapie, immunosuppresseurs), l’espérance de vie des patients lupiques s’est considérablement allongée et les complications au cours de l’évolution de la maladie se sont modifiées. Actuellement, les deux principales causes de morbi-mortalité au cours du lupus sont les complications infectieuses et les complications cardiovasculaires ; ceci est dû à la fois aux traitements utilisés mais aussi au lupus lui-même qui confère une certaine immunosuppression et qui constitue un facteur de risque cardiovasculaire à part entière.

Le lupus s’associe fréquemment à d’autres maladies auto-immunes, en particulier le syndrome des antiphospholopides (15%) ou le syndrome de Gougerot-Sjögren (15%).

 

Traitements

 

            Traitements médicamenteux des poussées

            Le choix du traitement des poussées dépend de la sévérité de celles-ci.

 

-         Poussées de sévérité minime :

o       AINS : ils peuvent permettre de soulager une poussée articulaire

o       Dermocorticoïdes : en cas de poussée cutanée isolée

o       Corticothérapie orale : son utilisation dans cette indication n’est pas systématique, on la prescrit généralement à des doses inférieures à 20mg/j de prednisone.

 

-         Poussées de sévérité modérée :

o       Corticothérapie : orale, entre 0.5 et 1 mg/kg/j initialement, parfois précédée de bolus de solumédrol IV.

o       Immunosuppresseurs : leur utilisation n’est pas systématique dans cette indication.

 

-         Poussées sévères :

o       Corticothérapie : orale, à 1mg/kg/j initialement, précédée de bolus de solumédrol IV

o       Immunosuppresseurs :

§         Cyclophosphamide (Endoxan®) : en particulier pour l’atteinte rénale

§         Mycophénolate mofétil (Cellcept®) : en particulier pour l’atteinte rénale

§         Azathioprine (Imurel®)

§         Méthotrexate (Novatrex®, Metoject®) : en particulier en cas d’atteinte articulaire sévère

 

Traitements médicamenteux de fond

 

-         Hydroxychloroquine (Plaquénil®) :

C’est probablement le traitement le plus important du lupus car il permet de contrôler la maladie au long cours. Il met 6 à 8 semaines à agir à partir de sa prescription. Il est le plus souvent bien toléré à long terme à condition de respecter une surveillance ophtalmologique annuelle.

 

-         Corticothérapie :

Chez certains patients, une corticothérapie à petite dose (≤ 10mg/j) au long cours est nécessaire pour maintenir la rémission.

 

-         Immunosuppresseurs :

Après le traitement d’attaque d’une poussée sévère, il est nécessaire de prescrire un immunosuppresseur d’entretien tel que l’Azathioprine ou le Mycophénolate mofétil.

 

Traitements non médicamenteux

Ils jouent un rôle particulièrement important au cours du lupus afin de maintenir la rémission.

-         photoprotection

-         contre indication des oestrogènes

-         arrêt du tabac (peut diminuer l’efficacité du Plaquénil®)

-         contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire (surpoids, HTA, dyslipidémie, tabac, diabète)

-         soutien psychologique si nécessaire

-         éducation thérapeutique

-         mise en ALD

 

Liens utiles

-         Pour avoir accès à de nombreuses informations sur Orphanet

-         Pour découvrir

o       l’association Lupus France : www.lupusfrance.com

o       l’Association Française du Lupus et autres maladies auto-immunes : www.lupusplus.com

-         Pour avoir accès aux recommandations des sociétés savantes:

o       EULAR recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis

o       EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric manifestations: report of a task force of the EULAR standing committee for clinical affairs

o       EULAR recommendations for the management of systemic lupus erytematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)

-         Pour avoir accès au PNDS (protocole national de diagnostic et de soins) : www.has-sante.fr, rubrique « évaluation & recommandation »

-         Pour connaître les centres hospitaliers prenant en charge le Lupus Erythémateux Systémique

 

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