Généralités : Maladie de Sjögren

Résumé par le Pr Valérie DEVAUCHELLE-PENSEC (Avril 2019)

Service de Rhumatologie, CHU BREST

Définition

Le syndrome de Gougerot-Sjögren (SGS) est une maladie auto-immune chronique caractérisée par la survenue d’une sécheresse des muqueuses, en particulier oculaire et buccale ; néanmoins, il s’agit d’une maladie systémique, qui peut toucher plusieurs organes.

On distingue le SGS primaire (isolé chez un patient), qui est une maladie rare, du SGS secondaire (association à une autre maladie auto-immune).

Épidémiologie

• La plus fréquente des maladies auto-immunes systémiques (2 à 4 % de la population générale)
• SGS primaire ou primitif : 47/100 000 en Europe
• SGS secondaires : surtout associé à la polyarthrite rhumatoïde ou au lupus systémique, mais l’association à d’autres maladies auto-immunes est possible, souvent sous des formes beaucoup moins invalidantes que le Sjögren primitif
• Prépondérance féminine (9 femmes / 1 homme)
• Survenue le plus souvent entre 40 et 60 ans, mais survient également à tout âge, même chez l’enfant où il est très rare.

Physiopathologie

Le syndrome sec est la conséquence d’une infiltration lymphoplasmocytaire des glandes exocrines, en particulier les glandes salivaires et lacrymales ce qui entraîne une altération progressive du fonctionnement de ces glandes.

Clinique

Manifestations glandulaires

• La xérophtalmie (sécheresse oculaire) :

Elle se manifeste par une sensation d’inconfort oculaire parfois très sévère, avec des picotements ou des sensations de sable dans les yeux. Elle peut entrainer des troubles fonctionnels de l’acuité visuelle.

Elle est objectivée par la réalisation d’un test de Schirmer (mesure de l’imprégnation en 5 minutes d’un papier buvard placé dans le cul-de-sac conjonctival), un break up time ou des tests utilisant des colorants  vitaux comme la fluorescéine (réalisés par l’ophtalmologiste).

Elle peut se compliquer d’ulcération ou de perforation cornéenne.

• La xérostomie (sécheresse buccale) :

Elle se manifeste par une sensation de bouche sèche, pâteuse, gênant parfois la déglutition ou l’élocution. On observe parfois une langue « rôtie », fissurée avec des muqueuses jugales sèches.

Elle est objectivée par la mesure du débit salivaire (mesure de la quantité de salive recueillie pendant 15 minutes spontanément ou par aspiration). Elle peut se compliquer de caries, de déchaussements dentaires, de candidose buccale, de perlèche (atteinte de la commissure des lèvres) ou de chéilite.

• Autres sécheresses :

Toutes les muqueuses peuvent s’assécher (vagin, nez, trachée) ainsi que la peau.

• Parotidite :

Elle peut être uni ou bilatérale, évoluant de façon chronique ou par poussées successives.

Manifestations extra-glandulaires

Elles sont multiples et certaines font partie des critères d’activité actuels que l’on appelle l’ESSDAI.

• Polyarthrite : distale, symétrique, touchant les petites articulations et non érosive, il s’agit d’une manifestation fréquente
• Myalgies fréquentes
• Manifestations pulmonaires : atteinte interstitielle du parenchyme pulmonaire, pouvant évoluer vers la fibrose
• Atteinte rénale : il s’agit le plus souvent d’une acidose tubulaire distale
• Atteinte neurologique :
  • périphérique :
    • polyneuropathie sensitive ou sensitivo-motrice, la plus fréquente
    • mononeuropathie
    • ganglionopathie, fréquemment associée à une atteinte neurovégétative (pupille d’Addie, hypotension orthostatique)
    • atteinte des nerfs crâniens (trigéminée en particulier)
  • centrale : heureusement peu fréquentes, elles prennent des formes cliniques diverses (myélite, comitialité, syndrome extra-pyramidaux…) et ont une évolution souvent par poussées
  • Atteinte des petites fibres que l’on diagnostique par la biospie
• Atteinte cutanée : purpura ou urticaire fixe, phénomène de Raynaud
• Adénopathies, splénomégalie
• Asthénie : fréquemment décrite par les patients, le retentissement en est parfois majeur

Biologie

• Présence d’anticorps anti-nucléaires, de spécificité anti-SSA +/- anti-SSB
• Facteur rhumatoïde, fréquemment retrouvé, même en l’absence de polyarthrite rhumatoïde
• Cryoglobulinémie
• Hypergammaglobulinémie polyclonale
• Gammapathie monoclonale
• Cytopénies diverses
• Diminution de la fraction C4 du complément

Examens complémentaires

Biopsie des glandes salivaires accessoires (BGSA): lors d’une courte anesthésie locale d’une partie de la lèvre inférieure, après une légère incision, on prélève quelques glandes salivaires accessoires. Ce geste est peu invasif, pratiqué au lit du patient ou en consultation. L’examen anatomopathologique permet ensuite de quantifier l’infiltrat inflammatoire au sein des glandes salivaires accessoires. La présence de lymphocytes en amas de plus de 50 éléments au sein du parenchyme glandulaire sain entre dans les critères utiles au diagnostic, selon la classification en focus score (focus >1/4mm² ) L’échographie des glandes salivaires parotidiennes et sub mandibulaires peut également contribuer à orienter le diagnostic

Aucun autre examen n’est réalisé de façon systématique ; on les demandera en fonction des manifestations cliniques.

Diagnostic positif

Il repose sur les critères de classification ACR/EULAR 2016. Il s’agit d’un système de score avec des pondérations pour les différents items utilisés. Ils s’appliquent si les patients présentent une sécheresse ou une atteinte systémique.

Certains diagnostics différentiels doivent être éliminés comme les infections par le virus de l’hépatite C.

Évolution

En dehors des complications des manifestations glandulaires ou viscérales de la maladie, le risque évolutif possible est l’apparition d’un lymphome ; en raison de ce risque, les patients avec un SGS nécessitent une surveillance clinique et biologique régulière. Cependant ce risque est très rare.

Chez la femme en âge de procréer, il est nécessaire de faire un bilan avec le médecin auparavant, notamment s’il existe des anticorps anti-SSA, afin d’assurer un suivi particulier du fœtus.

Traitements

• Traitement symptomatique du syndrome sec : larmes artificielles, substituts salivaires, soins des glandes de meibomius, hydratants, lubrifiants…
• Traitement des manifestations extra-glandulaires : se fait au cas par cas en fonction des atteintes et de leur gravité, pouvant aller des antipaludéens de synthèse (Plaquénil®) aux immunosuppresseurs