Résumé par le Dr Yves ALLENBACH (Novembre 2018)Département de Médecine Interne et Immunologie Clinique, Hôpital Pitié Salpêtrière 42 boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris
Définition
Les myopathies nécrosantes auto-immunes (MNAI) sont des maladies musculaires acquises. Elles sont définies par des signes cliniques (déficit de la force musculaire), biologiques (élévation des enzymes musculaires) d’apparition aigue ou subaigüe et la présence d’auto-anticorps spécifiques ou la présence de fibres musculaires en nécrose et/ou en régénération sur la biopsie musculaire.
Épidémiologie
Les myopathies nécrosantes auto-immunes sont des maladies rares. On estime la prévalence des MNAI à 2-5 cas pour 100 000.
Physiopathologie
La nécrose des fibres musculaires est médiée par le système immunitaire. Les données actuelles suggèrent fortement que la nécrose implique des autoanticorps et l’activation de la voie classique du complément. Le rôle des autoanticorps spécifiques des MNAI est très fortement suspecté. Il s’agit des auto-anticorps anti-3-hydroxy-3-methyl-glutaryl-coenzyme A reductase (HMGCR) et anti-Signal Recognition Protein (SRP). La survenue de la maladie peut être favorisée par des agents environnementaux chez des individus génétiquement prédisposés. En particulier, les MNAI associées à l’anticorps anti-HMGCR sont favorisées par la prise de traitement hypocholestérolémiant (statines).
Clinique
L’atteinte motrice musculaire est suggérée par la présence d’une diminution de la force musculaire bilatérale proximale et symétrique. Le caractère acquis est évoqué par le mode d’installation des symptômes qui s’installent en quelque semaines ou mois. On note cependant dans 10-30% des cas un début plus lentement progressif pouvant mimer une maladie musculaire génétique. Les patients ne présentent pas de signe clinique extra-musculaire. Il s’agit d’une maladie auto-immune spécifique du tissu musculaire.
Biologie
La biologie confirme l’origine musculaire de l’atteinte motrice en montrant une élévation des enzymes musculaires dans le compartiment sanguin. La majorité des patients présente aussi des anticorps spécifiques de la maladie soit anti-HMGCR soit anti-SRP. La présence de ces anticorps confirme que la myopathie est auto-immune. Dans le cas des myopathies nécrosantes auto-immunes à début lentement progressif, leur présence est déterminante pour porter le diagnostic de MNAI alors que le tableau clinique pourrait aussi suggérer une maladie génétique.
Imagerie
Comme les enzymes musculaires, l’électromyogramme peut confirmer l’origine musculaire du déficit en montrant un syndrome myogène. De même, l’Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) musculaire peut montrer un œdème musculaire. Aucun de ces deux examens ne montre d’anomalies spécifiques pour le diagnostic de myopathie acquise auto-immune. Cependant l’IRM musculaire permet de faire un bilan lésionnel et d’estimer les dégâts potentiellement irréversibles de la maladie.
Anatomopathologie
L’examen anatomopathologique musculaire (biopsie musculaire) n’est plus indispensable pour porter le diagnostic en présence d’anticorps spécifiques de myopathies nécrosantes auto-immunes. Il reste cependant nécessaire pour le diagnostic devant un tableau clinico-biologique compatible sans autoanticorps. Dans ce cas, la biopsie musculaire montre des fibres musculaires en nécrose et d’autres en régénération réparties aléatoirement dans le tissu musculaire alors que les cellules de l’immunité acquise sont peu ou pas présentes.
Génétique
Les myopathies nécrosantes auto-immunes ne sont pas des maladies génétiques musculaires mais certains traits génétiques du système immunitaire ont été identifiés comme des facteurs favorisant de la maladie. Par exemple une prédisposition génétique (HLA-DR11) est déterminante pour la survenue des MNAI associée à l’anticorps anti-HMGCR.
Diagnostic positif
Le diagnostic de myopathies nécrosantes auto-immunes repose sur l’association de signes cliniques déficitaires, d’une élévation des enzymes musculaires et de la présence soit d’anticorps spécifiques (anti-HMGCR ou anti-SRP) soit d’une formule histologique nécrose/régénération sur la biopsie musculaire.
Évolution
En l’absence de traitement, l’évolution est marquée par une dégradation progressive de la force musculaire pouvant être responsable d’une perte de la marche voire d’une gêne respiratoire. Les traitements permettent de stopper la maladie. La récupération musculaire une fois la maladie contrôlée est variable. Elle dépend du délai entre le début des symptômes et la mise en place d’un traitement efficace. Après plusieurs années sans traitement, le pronostic de récupération musculaire peut être mauvais.
Prise en charge thérapeutique
Pour contrôler l’attaque auto-immune musculaire, l’utilisation de combinaison de traitements associant des corticoïdes et des immunosuppresseurs est nécessaire. En outre, le recours à des biothérapies (ex : rituximab détruisant les lymphocytes précurseurs des producteurs d’anticorps) et/ou l’utilisation d’Immunoglobulines humaines issues de sujets sains (IgIV) est souvent nécessaire. Cette approche médicamenteuse est associée à de la kinésithérapie, une mesure très importante pour faciliter la reconstitution du capital musculaire. Les traitements permettent d’induire la rémission et de l’entretenir tant qu’ils sont maintenus. Ils doivent être poursuivis plusieurs années. Un arrêt trop précoce expose le patient à une rechute.