Définition
Les vascularites cryoglobulinémiques sont des maladies inflammatoires et/ou thrombotiques, caractérisées par la présence de cryoglobuline dans le sérum du patient. Les cryoglobulines sont des immunoglobulines qui précipitent à une température inférieure à 37°C, obstruant partiellement ou complètement les petits et moyens vaisseaux, ce qui engendre des lésions tissulaires et des symptômes variés.
Il existe trois types principaux de cryoglobulinémies :
- Les cryoglobulinémies monoclonales pures (type I) caractérisées par une immunoglobuline monoclonale (pic monoclonal), à l’origine de phénomènes micro thrombotiques, toujours associées à une hémopathie lymphoïde B ;
- Les cryoglobulinémies mixtes (type II ou type III) à l’origine de véritables vascularites inflammatoires systémiques, conséquences du dépôt de cette cryoglobuline à activité auto-anticorps dans la paroi des vaisseaux. Ces cryoglobulinémies mixtes sont associées à une infection chronique (surtout virus de l’hépatite C), ainsi qu’aux maladies auto-immunes (surtout lupus et Gougerot-Sjögren), et à des hémopathies lymphoïdes B.
Epidémiologie
- Prévalence estimée à environ 1 à 2 personnes pour 100 000.
- Le type II est le plus fréquent, souvent lié à une infection par le virus de l’hépatite C.
- Les femmes sont légèrement plus touchées que les hommes.
- La maladie se manifeste généralement chez les adultes d’âge moyen.
Clinique
Les manifestations cliniques des vascularites cryoglobulinémiques sont hétérogènes et dépendent du type de cryoglobulinémie. Elles peuvent toucher plusieurs organes, avec des symptômes qui varient en fonction de l’atteinte.
- Manifestations cutanées :
- Purpura vasculaire : Les lésions sont souvent localisées sur les membres inférieurs, mais peuvent s’étendre à l’abdomen. Elles peuvent évoluer vers des ulcérations ou des nécroses cutanées.
- Acrosyndrome : Phénomène de Raynaud, acrocyanose, douleurs des extrémités déclenchées par le froid, ulcères récidivants des membres inférieurs.
- Manifestations articulaires :
- Arthralgies : inflammatoires, touchant les grosses articulations, mains et genoux, plus rarement chevilles et coudes, bilatérales et symétriques, non déformantes et non migratrices.
- Arthrites : Rarement observées
- Manifestations rénales :
- Glomérulonéphrite : Se manifeste par un syndrome glomérulaire associant protéinurie et hématurie, et parfois une insuffisance rénale. Des lésions évocatrices de glomérulonéphrite membranoproliférative cryoglobulinémique sont observées sur une biopsie rénale réalisée pour l’exploration de ce syndrome glomérulaire. L’atteinte rénale est plus fréquente dans les cryoglobulinémies de type II.
- Manifestations neurologiques :
- Neuropathies périphériques : Polyneuropathies sensitives ou sensitivomotrices, souvent douloureuses et ascendantes, peuvent être révélatrices de la maladie.
- Atteinte du système nerveux central (vascularite cérébrale) : Rare, mais peut se manifester par des déficits neurologiques aigus, des céphalées ou des crises comitiales.
- Manifestations plus rares :
- Atteinte digestive : Douleurs abdominales, hémorragies digestives, ou perforations.
- Atteinte cardiaque : Insuffisance cardiaque sévère due à une vascularite nécrosante des artérioles coronaires.
Diagnostic
Le diagnostic de vascularite cryoglobulinémique repose sur l’association de symptômes cliniques évocateurs et la présence de cryoglobuline dans le sérum.
- Recherche de la cryoglobuline : Nécessite des conditions préanalytiques strictes, notamment le maintien du sang à 37°C jusqu’à l’analyse pour éviter une précipitation prématurée de la cryoglobuline.
- Typage de la cryoglobuline : Identification des types I, II ou III pour orienter le diagnostic étiologique.
- Biopsies : Cutanée, rénale ou nerf périphérique, pour rechercher un infiltra inflammatoire à prédominance lymphocytaire et monocytaire avec peu ou pas de polynucléaires ou de macrophages, ou des signes de vascularite nécrosante.
Evolution
L’évolution des vascularites cryoglobulinémiques varie en fonction du type et de la gravité des atteintes organiques. Les formes associées à une infection par le virus de l’hépatite C ont souvent un pronostic meilleur sous traitement antiviral. Les complications les plus graves incluent l’insuffisance rénale terminale, la neuropathie invalidante, et les atteintes viscérales sévères (cardiaques, pulmonaires).
Traitement
La prise en charge des vascularites cryoglobulinémiques diffère selon le type de cryoglobuline et l’association ou non à une infection virale. Les objectifs du traitement sont la rémission des symptômes, la prévention des rechutes, et l’amélioration de la qualité de vie.
- Corticothérapie et Immunosuppresseurs
- Traitement antiviral : Principalement pour les formes associées à l’hépatite C, avec les antiviraux d’action directe (DAA).
- Plasmaphérèse : En cas de formes graves ou menaçantes.
- Surveillance régulière : Suivi clinique et biologique pour adapter le traitement et détecter précocement les éventuelles rechutes.